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[]
["株式会社アクオ　御中"]
["「保有個人データ」開示等申請書"]
[]
[{"$nulls":7},"年　　　　　　　　月　　　　　　　　日"]
[]
[]
["請求書","　□　本人",null,"住所"]
[]
[null,"　□　法定代理人"]
[null,null,null,"氏名"]
[null,"　□　委任による代理人"]
[null,null,null,"電話"]
[]
["法29条の規定により、保有個人データの開示等を請求いたします。"]
["請求する内容",null,"理由（特定できる事項）"]
[]
["　□　開　　 　　示"]
[]
[]
["　□　訂 　正　 等"]
[]
[]
["　□　利用停止等"]
[]
[]
[]
["代理人が請求する場合には、次の欄にも記入してください。（下段は、法定代理人の場合のみです。）"]
["本人の氏名および住所",null,"氏名"]
[]
[]
[null,null,"住所",null,"氏名"]
[]
[{"$nulls":4},"電話"]
["未成年者または成年被後見人の別",null,null,null,"　　□　未成年者　　　　□成年被後見人"]
[]
[]
[]
["次の欄は、記入する必要はありません。（当社記入欄）"]
["本人または代理人であることを確認した書類",null,null,"　□　運転免許証（写）　　□　パスポート（写）\n　□　委任状（本人の実印）+本人の印鑑証明書"]
[]
[]
["法定代理関係があることを確認した書類",null,null,"　□　戸籍謄本　　　　　　 □　扶養家族が記入された保険証（写）"]
[]
[]
["受　　　付　　　担　　　当　　　者",null,null,"（内線）"]
[]
[]
["備　　　　　　　　　　　　　　　　 考"]
[]
[]
[]
["（注）　1.該当する□には、レ印を記入してください。\n　　　　2.開示請求に際しては、本人または代理人であることを証明するために必要な書類を提出してください。"]